様式第1号(第4条・第10条関係)
	受付番号第　　　　　号	

外ヶ浜町平舘交流センター使用許可申請書兼使用料減免申請書

年　　月　　日　	
外ヶ浜町長
外ヶ浜町教育長	　　様	
　	申請者又は使用責任者	団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　TEL　　(　　)　　　　	
　
下記のとおり　1　使用許可、2　使用料の減額(免除)の申請をいたします。	
使用目的又は内容		入場予定人員	人	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)午前・後　　時　　分から
　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)午前・後　　時　　分まで	
使用場所	1　大会議室　　2　多目的室（普通・調理）　 3　体育館　　4　和室
5　音楽室　　6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用付属設備		
備考		

教育長		社教課長		センター長		課員	　	決裁

年　　月　　日　	
通知書番号	使用料区分	使用料金	合計金額	納入月日	
第号	施設使用料
(付帯施設含む)	円	円	月　　　日	
	冷暖房料	円			
1　使用　　　①許可する　　②許可しない　　③条件付で許可する
2　使用料を
　①免除する　　(規定使用料　　 円　規則第10条第1項第　　　号適用)

　②減額する　　(規定使用料　　 円　減額使用料　　 円規則第10条第1項第7号適用)

　③減免しない　(規定使用料　　 円　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)