様式第９号（第１３条関係）

外ヶ浜町空き家等解体支援補助金請求書

請求金額　　金　　　　　　　　　円

ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で額の確定のあった外ヶ浜町空き家等解体支援補助金を上記のとおり請求する。

振込先
（金融機関及び本支店名）		
預金口座種類	１　普通　　　　　　２　当座	
口座番号		
ふりがな
口座名義人	

令和　　年　　月　　日

請求者名	
	住　所		
	氏　名	印	
			
外ヶ浜町長　　　　　　　様