様式第４号（第４条、第８条関係）

令和　　年　　月　　日　

外ヶ浜町長　　　　　　　　様

	住所	〒
	
	氏名		印	

誓　　約　　書

　以下のとおり相違ないことを誓約します。

誓約事項（該当欄に「レ」を記載すること。）
・　外ヶ浜町空き家等解体事業の実施にあたり、紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、外ヶ浜町に対して一切の損害を与えないことを誓約します。	□	
・　私及び同居者は暴力団員ではなく、また、暴力団員と密接な関係を持っていません。	□	
・　この事項に違反又は事実と相違することがあったときは、外ヶ浜町から受けた補助金の一部、又は全部を直ちに返還します。	□