様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

外ヶ浜町長　　　　　　　殿

申込者（所有者等）　　　　　　　　　　　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな　
氏名　
連絡先　

外ヶ浜町空き家等台帳登録申込書兼誓約書

　外ヶ浜町空き家・空き地バンク制度実施要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱に定める空き家等を登録するため、第５条第１項の規定により申込みます。なお、町に提出する書類の記載内容について偽りがないこと及び記載内容について変更が生じた場合は、遅滞なく届出ることを誓約します。

記

１　空き家等情報	外ヶ浜町空き家等台帳物件登録書のとおり	
２　同意・誓約事項（同意・誓約事項の□にチェックを入れてください。）	
・　物件登録をした空き家等に関する情報が、町が登録した仲介に協力する事業者や利用希望者に提供されること。	□　同意します	
・　外ヶ浜町空き家等台帳物件登録書に記載された空き家等の情報及び物件の現況写真等が、外ヶ浜町ホームページ等に掲載されること。	□　同意します	
・　購入、賃貸借に係る契約交渉に関する全てを、所有者等と利用希望者等との間で責任をもって行うこと。	□　同意します	
・　外ヶ浜町空き家・空き地バンクへの物件登録にあたり、固定資産税の課税資料を町が閲覧すること。	□　同意します	
・　外ヶ浜町空き家・空き地バンク制度実施要綱の規定を遵守すること。	□　誓約します	
・　外ヶ浜町空き家・空き地バンクから得た情報は、他の目的では利用しないこと。	□　誓約します	
・　申請者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する事項には該当しないこと。	□　誓約します	

＜添付書類＞
　・外ヶ浜町空き家等台帳物件登録書
　・土地及び建物の全部事項証明書（発行から１月以内のもの）又はそれに代わるもの
　・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、自動車運転免許証の写し等）
　・その他、町長が必要と認めるもの

※１　土地（区分所有建物の土地を除く）及び建物が共有名義の場合又は土地及び建物の所有者が異なる場合、空き家バンクに登録することについての同意書を、共有者全員分添付してください。
※２　宅地建物取引業者の仲介には、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項に規定する範囲内の仲介報酬が必要となります。
※３　外ヶ浜町空き家等台帳物件登録書は、外ヶ浜町ホームページ等への掲載及び利用希望者等への情報提供のほか、本事業の目的以外には利用いたしません。
※４　申請書提出後、登録事業者が現地確認を実施し、その結果、外ヶ浜町空き家・空き地バンクに登録されない場合があります。