センターは、高齢者が要介護状態等となることを予防するため、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、法第115条38第1項に定める介護予防事業その他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行わなければならない。

町の特定高齢者把握事業により決定された特定高齢者について、基本チェックリスト(様式第1号)や利用者基本情報(様式第2号)等から情報を把握し、当該高齢者及びその家族等と面接して、支援ニーズを特定し、課題を分析すること。

対象となる高齢者及びその家族等と面接し、介護予防サービス計画の対象となる目標、具体策、利用サービスを決定し、家族やサービス事業所の担当者などと介護予防サービス計画の内容について、共通認識を得ること。

なお、当該高齢者が複数のサービスを利用するため、介護予防サービス計画の内容の共通理解を必要とする場合などには、サービス担当者会議(介護予防サービス計画の作成のために介護予防サービス計画の原案に位置けた介護予防サービス等の担当者を招集して行う介護をいう。)を必要に応じ開催し、開催結果を介護予防支援経過記録(様式第4号)に記録すること。

モニタリングは、サービス事業所からの報告・連絡、サービス事業所への訪問、高齢者からの意見聴取・訪問などにより定期的に実施するとともに、その実施に当たっては、高齢者自身の日常生活能力が社会状況等の変化によって課題が変化していないか、介護予防サービス計画どおり実行できているかを把握すること。

なお、モニタリングの結果については、介護予防支援経過記録に記載すること。

サービス事業所からサービス提供後のアセスメントの結果を受け、サービスの実施による効果の評価を行うとともに、モニタリング等の結果を踏まえ、介護予防サービス計画の修正や、再アセスメントの必要性を判断し、次のサービスや事業につなげること。

なお、評価の結果を介護予防支援・サービス評価表(様式第5号)に記録すること。

センターは、高齢者等の心身の状況、その居宅における生活の実態その他の必要な実情の把握、保健医療、公衆衛生、社会福祉その他の関連施策に関する総合的な情報の提供、関係機関との連絡調整その他の高齢者等の保健医療の向上及び福祉の増進を図るための総合的な支援を行わなければならない。

効率的・効果的にセンターの業務を行い、支援を必要とする高齢者等を見出し、保健医療福祉サービスを初めとする適切な支援につなぎ、継続的な見守りを行い、更なる問題の発生を防止するため、地域における様々な関係者のネットワークの構築を図ること。

また、ネットワークの構築に当たっては、サービス提供期間や専門相談機関等の活用可能な機関、団体等の把握を行うとともに、地域に必要な社会資源がない場合は、その開発に取り組むこと。

地域におけるネットワークの活用のほか、様々な社会資源との連携、高齢者等への戸別訪問、同居していない家族や近隣住民からの情報収集等により、高齢者等の心身の状況や家族の状況等についての実態把握を行うこと。

なお、必要に応じ、基本チェックリストへの記入を求めるとともに、高齢者の基礎的事項、把握した内容等を利用者基本台帳に記録すること。

センターの業務を適切に実施するため、地域においてセンターの役割等を周知するとともに、必要に応じ、権利擁護等に係る啓発活動を行うこと。

なお、地域住民に対する広報を行った際には、その内容を活動報告書に記録すること。

センターは、高齢者等に対する虐待の防止及びその早期発見のための事業その他の高齢者等の権利擁護のため必要な援助を行わなければならない。

なお、センターが権利擁護業務を行ったときには、支援・対応結果を支援・対応経過シートに記録するものとする。

高齢者等に対する虐待の防止及び養護者(高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)第2条第2項に規定する「養護者」をいう。)の支援について、次の業務を実施すること。また、地域におけるネットワークを積極的に活用し、高齢者等に対する虐待の早期発見に努めること。

高齢者等、家族、関係機関等からの相談や実態把握によって、その高齢者等の判断能力や生活状況等を把握した結果、医療機関の受診や福祉サービス利用等の契約に関して支援が必要な場合、経済的被害を現に受けている又はその可能性がある場合、預貯金等の財産管理、遺産管理等の支援が必要な場合など、成年後見制度を利用する必要があると判断した場合は、町及び関係機関と連携を図り、必要な支援を行うこと。

高齢者が家族等の虐待又は無視を受けている場合、認知症その他の理由により意思能力が乏しく、かつ、本人を代理する家族がいない場合など、保護の必要性があり、老人福祉法に基づく措置が必要であると判断した場合は、町及び関係機関と連携を図り、必要な支援を行うこと。

高齢者等や家族、関係機関等からの相談や実態把握によって、消費者被害に関する問題が発生している又はそのおそれがあると認められる場合には、関係機関と連携を図り、必要な支援を行うこと。

高齢者等やその家族に重層的な課題が存在している場合、高齢者等自身が支援を拒否している場合、既存のサービス等では適切なものが見つけにくい場合など、その対応が困難な事例を把握した場合には、センターの職員が連携し、対応策の検討を行い、関係機関と連携を図り、必要な措置をとること。

センターは、保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による高齢者等の居宅サービス計画及び施設サービス計画の検証、その心身の状況、介護給付等対象サービスの利用状況その他の状況に関する定期的な協議その他の取組を通じ、当該高齢者等が地域において自立した日常生活を営むことができるよう、包括的かつ継続的な支援を行わなければならない。

なお、センターが、包括的・継続的ケアマネジメント業務を行ったときは、地域包括支援センター・ケアマネジメント支援受付票及び包括的・継続的ケアマネジメント支援ネットワークづくり企画書を必要に応じ活用するものとする。

要介護高齢者等に対して包括的、継続的な支援を提供していくために、ケアマネジメントの提供に際して、地域の医療機関、介護保険のサービス事業所、介護保険施設、町が行う保健・医療や福祉のサービスの担当課、地域住民による自主的なボランティア活動やインフォーマルなサービスを実施する機関など、多職種・多機関が連携するシステムを構築し、サービス担当者会議の開催支援や、入院(所)・退院(所)時の連携など必要な支援を行うこと。

なお、包括的・継続的ケアマネジメント体制の構築に係る業務を行ったときは、活動報告書に記録すること。

担当地域の介護支援専門員に対して、そのケアマネジメント力を高めるために次に掲げる必要な支援を行うこと。

なお、(ウ)に掲げる相談窓口の開設・研修の実施を行った場合には、その内容を活動報告書に記録すること。

センターは、町が実施する老人保健事業の基本健康診査において、記載された基本チェックリストの内容及び健診の結果等に基づき特定高齢者の候補者と選定された者について、参加することが望ましいと考えられる介護予防プログラムの判定を行わなければならない。

また、センターは、何らかの介護予防プログラムへの参加が望ましいと判定された者を特定高齢者として決定し、その結果を町に報告するものとする。

なお、センターでの総合相談、実態把握等において、作成された基本チェックリストの内容の結果、特定高齢者の候補者と認められる場合も同様とする。

センターは、相談内容が複雑な事例又は専門的な判断が必要と思われる事例等について、その支援や対応に関わりのある関係者を招集し、課題の解決に向けた援助方法を協議し、関係機関との役割分担のもと、必要な支援を行わなければならない。

なお、センターがネットワークミーティングを開催した際には、支援・対応結果及び、開催結果を記録するものとする。

センターは、高齢者に向けた居室等の改良を行おうとする者に対して、住宅改修に関する相談・助言を行うとともに、介護保険制度の利用に関する助言を行うとともに、専門的な観点からの助言が必要と認められる場合は、ほかの専門職も含め対応の検討を行い、必要な助言を行わなければならない。

なお、センターが、担当介護支援専門員及び介護予防支援の担当職員がいない要介護・要支援認定者について、住宅改修が必要であると判断した場合は、居宅介護住宅改修費又は介護予防住宅改修費の支給の申請に係る理由書を作成し、支援・対応結果シートに記録するものとする。

センターが、高齢者等から福祉用具購入に係る相談を受けた場合は、福祉用具の利用等に係る助言を行わなければならない。

なお、センターが、担当介護支援専門員及び介護予防支援の担当職員がいない要介護・要支援認定者について、介護保険制度の特定福祉用具の購入が必要であると判断した場合は、居宅介護福祉用具購入費又は介護予防福祉用具購入費の支給の申請に係る理由書を作成し、支援・対応結果を支援・対応経過シートに記録するものとする。

高齢者等が要介護・要支援認定申請のほか、保健福祉サービス等の利用申請を行う必要がある場合で、その手続きに係る支援が必要な場合は、センターは、要介護・要支援認定申請の代行のほか、各種申請に係る代理申請(町等への申請書の提出)等の便宜を図るなど、利用者の立場に立って保健福祉サービスの適用の調整を行わなければならない。

なお、前項までに掲げる以外の事項については、「地域包括支援センター業務マニュアル」(平成17年12月19日、厚生労働省老健局発行)及び町の指示に従うこととする。

ただし、国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日、年末年始を除く。

附則