様式第1号(第3条・第6条関係)
　	許可番号第　　　　号　	

スキー場等専用許可申請書兼使用料減免申請書	
　外ヶ浜町長
　外ヶ浜町教育委員会	様	
　
　
　
申請者	年　　月　　日　

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　	
　			
　下記のとおり使用したいので	
　　1　使用許可、2　使用料の減額(免除)の申請をいたします。	
使用スキー場	　(蟹田・平舘)スキー場	
使用目的	　	
使用日時	　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　午前・後　　時　　分から
　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　午前・後　　時　　分まで	
使用人員	　大人　　　　人　　　　　小人　　　　人　　　　　計　　　　人	
使用する付属施設	　1　ロープトウ　　　　2　ヒュッテ　　　　3　その他	

教育長	　	課長	　	所長	　	課員	　	決裁

年　 月　 日　	
通知書番号	使用料区分	使用料金	合計金額	納入月日	
第　　　　号	施設使用料
(付帯施設含む)	円	円	月　　日	
	暖房料	円			
1　使用を　　①許可する　　②許可しない　　　　③条件付で許可する
2　使用料を
　①免除する　(規定使用料　　　　円　規則第6条第1項適用)
　②減額する　(規定使用料　　　　円　減額使用料　　　　円　規則第6条第1項適用)
　③減免しない(規定使用料　　　　円　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )