様式第17号（第６条関係）
請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
　外ヶ浜町議会議員及び外ヶ浜町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第11条の規定により、下記の金額の支払を請求します。

　　　　　　年　　月　　日
　外ヶ浜町長　　　　様

　	氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあってはその代表者の氏名	印　	

記

1　請求金額　　　　　　　　　　円
2　内訳
　　　別紙請求内訳書のとおり
3　令和　　　年　　　月　　　日執行　　　　　　選挙
4　候補者の氏名　　	
5　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	
備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、外ヶ浜町に支払を請求することはできません。

(別紙)
請求内訳書
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	
	単価
A	枚数
B	金　額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金　額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金　額
G×H＝I	
箇所

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	円

	枚

	円

	

備考
　1　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　　　　　１枚当たり単価
133,900円＋　347円16銭×ポスター掲示場数（75）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　2,133　円　…１円未満の
ポスター掲示場数（75）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　端数は切上げ

　3　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。